Ihr Antrag auf einen Pflegegrad wurde abgelehnt oder die Einstufung fiel niedriger aus als erwartet? Erfahren Sie hier, wie Sie Widerspruch beim Pflegegrad einlegen können.

Pflegegrad Widerspruch: Grundsätzliches

Vorab: Dass ein Antrag auf einen Pflegegrad abgelehnt wird, ist keine Seltenheit. Jeder fünfte Antrag wird negativ beschieden. Es kann sich lohnen, Widerspruch zur Pflegegrad Entscheidung einzulegen. Damit dürfen Sie aber nicht lange warten: Ein Widerspruch muss innerhalb eines Monats nach Erhalt des Pflegegrad Bescheids bei der Pflegekasse eingegangen sein.

Meist erhalten Sie ein bis zwei Wochen nach der Begutachtung durch den Medizinischen Dienst (MD) oder Medicproof den Bescheid der Pflegekasse. Darin ist der anerkannte Pflegegrad aufgeführt. Wenn Sie die Beurteilung nicht nachvollziehen können, sollten Sie Widerspruch einlegen. Dieser braucht natürlich eine gute Begründung. Dafür sollte Ihnen in jedem Fall das Gutachten des Medizinischen Dienstes vorliegen. Fordern Sie dieses schnellstmöglich an, wenn es Ihnen nicht mit dem Bescheid zusammen zugeschickt wurde.

Gründe für einen Widerspruch gegen Pflegegrad

Einen Widerspruch zum Pflegegrad einzulegen, kann sowohl aus sachlichen als auch formalen Gründen geboten sein.

Sachliche Gründe

Eine falsche Einschätzung zum Pflegebedarf kann aus verschiedenen Gründen erfolgt sein. Diese können sein:

  • Die pflegebedürftige Person hat sich nicht getraut, den tatsächlichen Pflegebedarf zuzugeben und die eigene Situation aus Scham anders dargestellt.
  • Die Begutachtung fand an einem Tag statt, an dem die pflegebedürftige Person ungewöhnlich fit war.
  • Der gesundheitliche Zustand hat sich seit der Begutachtung verschlechtert.
  • Relevante Aspekte der Pflegesituation wurden bei der Beurteilung nicht gewürdigt.

Bei einem Widerspruch gegen den Pflegegrad aus sachlichen Gründen ist eine gute Begründung erforderlich. Am besten lassen Sie sich dabei von Experten unterstützen.

Formale Gründe

Formale Gründe sind Fehler im Verfahren, die den Bescheid ungültig machen. Bisweilen treten folgende formale Fehler auf:

  • Der Bescheid geht Ihnen ohne Begründung und Gutachten zu.
  • Die sogenannte Rechtsbehelfsbelehrung, also die Möglichkeit zum Widerspruch zum Pflegegrad, fehlt im Bescheid.
  • Es fehlt eine persönliche oder maschinell erstellte, gültige Unterschrift.

Widerspruch Pflegegrad: So gehen Sie vor

Wenn Sie Widerspruch zum Pflegegrad einlegen wollen, sollten Sie wie folgt vorgehen:

1. Gutachten prüfen

Das Gutachten für den Pflegegrad wird durch den Medizinischen Dienst (MD), bzw. bei Privatversicherten durch einen sogenannten Medicproof, erstellt. Darin wird festgestellt, wie selbstständig die begutachtete Person bestimmte Tätigkeiten noch wahrnehmen kann.

Dafür werden in sechs Bereichen, sogenannten Modulen, Punkte vergeben. Daraus ergibt sich eine Gesamtzahl, aus der dann der Pflegegrad abgeleitet wird.

PflegegradPunkte
Pflegegrad 1ab 12,5
Pflegegrad 2ab 27
Pflegegrad 3ab 47,5
Pflegegrad 4ab 70
Pflegegrad 5ab 90

Gerade bei einem knappen Ergebnis lohnt es sich, die Punkte noch einmal nachzurechnen. Eventuell liegt hier ein Fehler vor, der sich schnell nachweisen lässt.

2. Fristgerechte Einreichung des Widerspruchs

Sie müssen binnen eines Monats nach Erhalt des Bescheids Widerspruch einlegen. Eine festgelegte Form für den Widerspruch zum Pflegegrad gibt es nicht. Schicken Sie den Widerspruch aber unbedingt per Post ab, am besten per Einschreiben mit Rückschein.

Lassen Sie die einmonatige Frist verstreichen, müssen Sie eine neue Begutachtung beantragen. Dies ist jedoch erst nach sechs Monaten möglich, es sei denn, der Gesundheitszustand der betroffenen Person verschlechtert sich plötzlich erheblich.

3. Begründung einreichen

Die Begründung für Ihren Widerspruch können Sie theoretisch auch nachreichen. Dies sollte im Widerspruchsschreiben aber bereits angekündigt werden. Grundlage für die Begründung ist das Gutachten vom MDK oder Medicproof. Aber auch medizinische Dokumente von Ärzten und Pflegekräften können für die Begründung herangezogen werden.

Das Gutachten des Medizinischen Dienstes oder Medicproof einzuschätzen und anzufechten, ist für Laien natürlich kompliziert. Deshalb ist es zu empfehlen, sich Unterstützung von Experten zu holen. Das können Pflegekräfte sein, insbesondere wenn diese den Begutachteten bereits pflegen. Zudem kann eine Pflegeberatung nach § 37.3 eine gute Anlaufstelle sein. Die Pflegeberater kennen das Widerspruchsverfahren und können Ihnen häufige Fragen beantworten.

4. Gegebenenfalls eigenes Gutachten erstellen lassen

Wenn Sie erhebliche Zweifel am Gutachten des Medizinischen Dienstes oder Medicproof haben, können Sie auch einen unabhängigen Pflegegutachter beauftragen, ein Gegengutachten zu erstellen. Dieses müssen Sie allerdings selbst bezahlen und es führt im besten Fall auch nur zu einer erneuten Begutachtung durch Medizinischen Dienst oder Medicproof. Ein eigenes Gutachten ist meist nur dann sinnvoll, wenn Sie den Klageweg beim Sozialgericht beschreiten.

Wer kann einen Widerspruch gegen den Pflegegrad einreichen?

Der Widerspruch zum Pflegegrad muss von der pflegebedürftigen Person selbst verfasst werden. Für ihn können das nur Personen übernehmen, die bevollmächtigt, als gesetzlicher Betreuer bestellt oder als Anwalt mandatiert sind. Natürlich dürfen Angehörige aber unterstützend tätig sein. Sie können den Widerspruch aber, wie gesagt, nicht einreichen. Beachten Sie dies, denn sonst ist der Widerspruch ungültig und die Frist vielleicht schon verstrichen, wenn die Pflegekasse Ihnen das mitteilt.

Erfolgsaussichten Widerspruch Pflegegrad

Ein Widerspruch zum Pflegegrad ist aufwendig, hat aber häufig Erfolg. Es lohnt sich also, Widerspruch einzulegen, insbesondere wenn nur wenige Punkte zum höheren Pflegegrad fehlen. Die Pflegekasse muss Ihren Widerspruch innerhalb von drei Monaten beantworten. Danach können Sie eine Untätigkeitsklage auf den Weg bringen.

Wenn Sie eine erneute Beurteilung erwirken konnten, sollten Sie diese gut vorbereiten. Alle für die Pflege wichtigen Personen sollten sich ausreichend Zeit nehmen. Bereiten Sie alle wichtigen Dokumente vor und ermutigen Sie Ihre betroffenen Angehörigen, die Pflegesituation offen und ehrlich zu schildern. So kann ein realistisches Bild vom Pflegebedarf entstehen.

Ist eine Klage vor dem Sozialgericht sinnvoll?

In den meisten Fällen reicht das reguläre Widerspruchsverfahren aus. Ist der Widerspruch zum Pflegegrad nicht erfolgreich, besteht auch noch die Möglichkeit, eine Klage beim Sozialgericht einzureichen. Dieser Prozess ist deutlich aufwendiger und dauert länger. Die Klage selbst ist zwar kostenfrei, es fallen aber Kosten für einen Anwalt und einen Pflegesachverständigen an. Bekommen Sie vor Gericht recht, werden zumindest die Anwaltskosten übernommen. Sie sollten jedoch gut abwägen, ob Sie eine Klage einreichen, oder ob Sie nicht lieber sechs Monate warten und eine erneute Beurteilung beantragen.